事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1C7F518D1424FAE0
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間、ICU入室となりショックバイタルに対しカテコラミン投与とした。集中治療が必要なため、下大静脈からCV挿入...
事例区分:事故
事例ID:A26FE8DD3CDB0D9EA
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管困難症となり集中治療室にて麻酔科医師により挿管を行った。しかし、内視鏡を使っても挿管できず。その間に低酸素...
事例区分:事故
事例ID:A4D82895EF7F87D9C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与するため、担当していた麻酔科...
事例区分:事故
事例ID:A5617B073E050CE71
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いあり緊急入院。経管栄養チューブにて1日3回経管栄養投与中。意識障害あるため日常的にミトンを使用し...
事例区分:事故
事例ID:A587A67C1F5457975
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術の当日に気管切開チューブが逸脱。新生児科が初期対応し、主科の小児外科をコールした。小児外科到着まで2...
事例区分:事故
事例ID:A83FC25FEE9CEBB01
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
摘出中の問題はなく腫瘍摘出を行い、術中MRIを撮影した。MRI撮影の後手術を再開したところ換気不全が判明した。...
事例区分:事故
事例ID:A9E003A7D4243CA38
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.交通事故による検査のため、全身造影CT施行。 2.造影前生食フラッシュテスト施行し、患者の皮下漏れやルート...
事例区分:事故
事例ID:AA1597D29A1A4879F
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ICUから一般病棟に転棟した当日。23:30巡室し睡眠していることを確認した。0:33HR160台となりモニタ...
事例区分:事故
事例ID:ADA987B67FA09390E
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右頸部から長期留置カテーテル挿入後、長期留置カテーテルを使用して透析することは初めてであった。開始時操作は臨床...
事例区分:事故
事例ID:ADF9607CC84B4C9F9
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はARDSで腹臥位、高PEEP管理を実施していた患者。 23時呼吸器アラームが鳴り、同職種者が訪床、患者の...