事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02DA4A97AEF6742A
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
留置したカテーテルとポート部をコネクトする際に、うまく入らなかった。ガーゼで拭いた後にもう一度コネクトしようと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BDA648179496561
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:10 CVポートからのルート内に逆血していることを発見し、生食フラッシュを試みるが通過せず。 2....
事例区分:
事故
事例ID:
A0DE3F0F941DD1332
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与後に右頚部痛を訴えた。頚部エコーで確認したが原因がわからず、3日後にポート造影検査をしたところ、造...
事例区分:
事故
事例ID:
A1977D58E02452DA8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルート確保が困難となりつつあり、加療に支障を来す恐れが高く、かつ誤嚥性肺炎を併発していたため、経鼻胃管から...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2CB6B8E0C3E0E1
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺操作自体は特に困難はなかった。同部位の穿刺時に内針の再挿入はしていない。透析開始30分程で、返血側の透析回...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A26344281C13EDE09
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４０分頃、術直前に全身麻酔下に当事者１により左手背に末梢静脈ルートとして２４Ｇ点滴針を挿入、逆血と滴下良好...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F3574D5105EC0E0
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左鎖骨下にCVポート挿入し、3日後にケモ施行（FEC療法）。施行中より左肩痛、胸苦出現するが軽快。6日後より嘔...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F3D75821A173F86
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭部癌の診断で手術施行した。手術室で内頚静脈に留置されていたエドワーズオキシメトリーCVカテーテル（ダブルル...
事例区分:
事故
事例ID:
A402A87845F22D397
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
潰瘍形成と緑色の膿付着に対して、培養検査実施し抗生剤処方。CVポートからの血液逆流を確認し、在宅でシュアフュー...
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