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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A063585DC67DCC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
もともと特発性間質性肺炎で在宅酸素療法中。リハ室にて起立練習中にドレーンの抜去に気がつく。
事例区分:
事故
事例ID:
A025B27CD45E71581
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後で尿道カテーテル留置中，術後４日目に患者がカテーテルを引きちぎった。カテーテルは固定の針糸貫通部位で断裂し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0327CC9B4F4422AA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、せん妄あり。不穏状態となり尿道カテーテルを自己抜去。尿道損傷をきたし、泌尿器科医師により、再挿入とした...
事例区分:
事故
事例ID:
A18AA6208B9CE3433
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工吸器をしていたが、ウィーニングを開始しており、開始2日目以降は終日離脱し人工鼻を装着していた。1...
事例区分:
事故
事例ID:
A67618325667148FD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全入院中の患者が誤嚥による低酸素脳症から心停止になりコードブルーを要請した。医師が気管挿管後、NGチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D7BDA56DF0D8A6B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17:30頃、他院からの紹介で70歳代の女性患者が下部消化管穿孔疑いで緊急入院となった。精査の結果、患者はS状...
事例区分:
事故
事例ID:
A90C659AADBFABD8C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎27週3日で出生し、生後22日目の児であった。気管挿管中であるが、自力で頭位変換する児であり、予防的に頭部...
事例区分:
事故
事例ID:
AB2083D5EDFF99BEC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞でCCU入院中。人工呼吸器、PCPS・IABP装着し管理していた。循環器内科からの依頼でＶＡＶ?Ｅ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC27E7EB3D910CCA9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血球貪食性リンパ組織球症の疑いで入院。前医より右手首から挿入中の末梢ルートから、ヴィーンDが15mL/hで持続...
事例区分:
事故
事例ID:
AC7CEF8222AAC59FB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜との引き継ぎの際、チューブの深さ確認のためみぎ向きに体交をした。徐脈とSpO2の低下があったがマニュアル加...
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