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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A063585DC67DCC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
もともと特発性間質性肺炎で在宅酸素療法中。リハ室にて起立練習中にドレーンの抜去に気がつく。
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4A311FEB7C9BAC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．8時頃に他院から右気胸の紹介患者の連絡があり、9時50分に救急搬送された。 ２．外来で胸部Ｘ?Ｐ検査を実施...
事例区分:
事故
事例ID:
A76EE0295141B71D7
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸よりCVルート留置していた。他スタッフより、病室から叫び声がしたと聞き訪室すると、CVルートを自己抜去さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C487FF5255E1279
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵管内乳頭粘液性腫瘍に対して腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術を実施した。術前に0.25％アナペインを硬膜外ルートに接...
事例区分:
事故
事例ID:
A84EC2003AB15FA6B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
髄液漏予防目的にスパイナルドレナージを挿入。アクティブバルブ中圧にて管理。中圧時の指示は６時間毎のチェックで６...
事例区分:
事故
事例ID:
AD894C9C444486630
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.水頭症悪化に対して、髄液の異常のため予定されていたシャント術が延期となり、スパイナルドレナージ施行した。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADA987B67FA09390E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右頸部から長期留置カテーテル挿入後、長期留置カテーテルを使用して透析することは初めてであった。開始時操作は臨床...
事例区分:
事故
事例ID:
AE21D82D460D20DC6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性肺腫瘍に対し右肺上葉切除術が待機的に予定された。手術室で全身麻酔下に左用ダブルルーメンｔｕｂｅ３５Ｆｒを...
事例区分:
事故
事例ID:
AE558332E542F59B8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20:45 他の患者Aの呼吸状態が良くないため、看護師X、看護師Yの2名でベッドごと処置室へ移動した。SpO2...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6B580480BB53232
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、隔週で腎瘻越しに腎盂カテーテルの交換を行う必要があった。これまで、当事者は累計３０回のカテーテル交換を...
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