事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
事故
事例ID:
A014A45A5140094E8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊髄腫瘍術後に留置していたドレーンを、術後2日目に抜去しようとしたが、抵抗があり抜去出来なかった。回転を加えた...
事例区分:
事故
事例ID:
A030FDB094361C308
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルの挿入部の消毒をしようとした際、ソーバビューシールドがなかなか剥がれなかったため、ハサミで切れ込...
事例区分:
事故
事例ID:
A0327CC9B4F4422AA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、せん妄あり。不穏状態となり尿道カテーテルを自己抜去。尿道損傷をきたし、泌尿器科医師により、再挿入とした...
事例区分:
事故
事例ID:
A035BE39A438351DB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・1時12分：同室者よりナースコール有り訪室すると患者はベッド柵を下ろし、端座位となり、末梢点滴ルートを引きち...
事例区分:
事故
事例ID:
A046DC8506C0C3FD8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E836E9978D998F5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.胸腔鏡補助下食道亜全摘、腹腔鏡下胃管作成術後縦隔経路胃管再建、空腸瘻造設術、胆嚢摘出術実施した患者。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A23246E17C18A0843
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時20分に看護師が体位変換を実施しようした際、他の看護師が多忙そうであったため、看護助手に体位変換の介助を...
事例区分:
事故
事例ID:
A25E5DAD5A6D24408
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：30車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ100から、ＦＤＸ120へ変更に...
事例区分:
事故
事例ID:
A29DAB273B4A35CC2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕よりカルボプラチン投与中の患者。ドリップアイのアラームがなったため訪室すると落下不良あり、逆血も見られず...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6FD6853D033FE6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に小児麻痺、陳旧性脳梗塞あり。敗血症性ショックとの診断で当院にて入院治療開始（挿管、右内頚CV挿入、CHD...
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