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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
事故
事例ID:
A014A45A5140094E8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊髄腫瘍術後に留置していたドレーンを、術後2日目に抜去しようとしたが、抵抗があり抜去出来なかった。回転を加えた...
事例区分:
事故
事例ID:
A03989FCEA06D3F1E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚から左内頚へ中心静脈カテーテルを入れ替えた。留置後、Ｘ?Ｐ確認によってカテーテル先端が「浅い位置」にある...
事例区分:
事故
事例ID:
A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BDA648179496561
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:10 CVポートからのルート内に逆血していることを発見し、生食フラッシュを試みるが通過せず。 2....
事例区分:
事故
事例ID:
A0BF38D513DC92AB9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00、バルーンカテーテルの入れ替えを予定。男性であり、主治医に依頼したが、前立腺肥大なくリスクが低いため...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4A311FEB7C9BAC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．8時頃に他院から右気胸の紹介患者の連絡があり、9時50分に救急搬送された。 ２．外来で胸部Ｘ?Ｐ検査を実施...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8745DC37F5DBBF
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の際の閉創時、針糸でドレーンを縫い込んでしまった。6日後の抜去時に抵抗があることに気づき、糸を外す処置が必...
事例区分:
事故
事例ID:
A117A7D38A9049608
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱精査にて夜間急患センターを受診。胆嚢炎疑いあり、造影ＣＴを実施した。 右前腕に、看護師が点滴のために留置し...
事例区分:
事故
事例ID:
A12B2455CA3C74AAB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルはJCS3、問いかけには頷きや首振りで返答あるが説明しても気切チューブ部位に手を持って行く様子があっ...
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