事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BDA648179496561
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:10 CVポートからのルート内に逆血していることを発見し、生食フラッシュを試みるが通過せず。 2....
事例区分:
事故
事例ID:
A117A7D38A9049608
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱精査にて夜間急患センターを受診。胆嚢炎疑いあり、造影ＣＴを実施した。 右前腕に、看護師が点滴のために留置し...
事例区分:
事故
事例ID:
A12B2455CA3C74AAB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルはJCS3、問いかけには頷きや首振りで返答あるが説明しても気切チューブ部位に手を持って行く様子があっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1977D58E02452DA8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルート確保が困難となりつつあり、加療に支障を来す恐れが高く、かつ誤嚥性肺炎を併発していたため、経鼻胃管から...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2CB6B8E0C3E0E1
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺操作自体は特に困難はなかった。同部位の穿刺時に内針の再挿入はしていない。透析開始30分程で、返血側の透析回...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DA6788CF19A1F46
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後、皮膚科病棟の処置室で全身の軟膏処置を医師3名で実施した。引き続き、右鎖骨下のCVカテーテルを2枚...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3EA38B462544D8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸郭形成術後にて右肺切除しており、気管の変位のためかカフ漏れがあり、カフ圧を調整して様子をみていたと、日...
事例区分:
事故
事例ID:
A23246E17C18A0843
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時20分に看護師が体位変換を実施しようした際、他の看護師が多忙そうであったため、看護助手に体位変換の介助を...
事例区分:
事故
事例ID:
A25E5DAD5A6D24408
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：30車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ100から、ＦＤＸ120へ変更に...
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