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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01A063585DC67DCC
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
もともと特発性間質性肺炎で在宅酸素療法中。リハ室にて起立練習中にドレーンの抜去に気がつく。
事例区分:事故
事例ID:A046DC8506C0C3FD8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:事故
事例ID:A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:事故
事例ID:A06562487CDCFAD75
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
60歳代男性。2年前右下葉肺小細胞癌にて紹介され受診,化学療法を継続していた。右下葉閉塞性肺炎にて入院,抗生剤...
事例区分:事故
事例ID:A067044F06FE173B3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素、中心静脈カテーテル(左Fe)等ルート類挿入中の患者であり、連日不穏がある患者であった。ルート類触る様子は...
事例区分:事故
事例ID:A0BDA648179496561
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:10 CVポートからのルート内に逆血していることを発見し、生食フラッシュを試みるが通過せず。 2....
事例区分:事故
事例ID:A0C594B8F436CDF00
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は透析日であったが、朝から38℃の熱があった。主治医から、カロナール200mg1錠内服指示あり、服薬し透析...
事例区分:事故
事例ID:A0D4D3EFC6C3879D3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ自己抜管。
事例区分:事故
事例ID:A11D2038F69BC71AA
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時30分、末梢ルートと膀胱留置カテーテルを自己抜去し、両ルートがちぎられた状態で患者が廊下にいるところを発...
事例区分:事故
事例ID:A14172200D1EF1863
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
好中球減少による感染のリスクを考慮し、個室管理としていた。 ADLは車いすでトイレ誘導としており、独歩は困難な...