事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A014A45A5140094E8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脊髄腫瘍術後に留置していたドレーンを、術後2日目に抜去しようとしたが、抵抗があり抜去出来なかった。回転を加えた...
事例区分:事故
事例ID:A0170C54DF7429605
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時に大量補液が必要であり、右内頚静脈より中心静脈カテーテル(トリプル)を挿入した。 入院2日目、8時のルー...
事例区分:事故
事例ID:A01A063585DC67DCC
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
もともと特発性間質性肺炎で在宅酸素療法中。リハ室にて起立練習中にドレーンの抜去に気がつく。
事例区分:事故
事例ID:A030FDB094361C308
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルの挿入部の消毒をしようとした際、ソーバビューシールドがなかなか剥がれなかったため、ハサミで切れ込...
事例区分:事故
事例ID:A03989FCEA06D3F1E
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚から左内頚へ中心静脈カテーテルを入れ替えた。留置後、X?P確認によってカテーテル先端が「浅い位置」にある...
事例区分:事故
事例ID:A046DC8506C0C3FD8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:事故
事例ID:A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:事故
事例ID:A067044F06FE173B3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素、中心静脈カテーテル(左Fe)等ルート類挿入中の患者であり、連日不穏がある患者であった。ルート類触る様子は...
事例区分:事故
事例ID:A07EAFB72F94F4C11
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10:10 X-P撮影後に車椅子で移送中。点滴チューブが長かったため巻き込みの危険性があると思い、点滴チュ...
事例区分:事故
事例ID:A0D8745DC37F5DBBF
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の際の閉創時、針糸でドレーンを縫い込んでしまった。6日後の抜去時に抵抗があることに気づき、糸を外す処置が必...