事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A12B2455CA3C74AAB
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルはJCS3、問いかけには頷きや首振りで返答あるが説明しても気切チューブ部位に手を持って行く様子があっ...
事例区分:事故
事例ID:A30CC55D57C04D169
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
喉頭癌に対し気切中の患者。21:30、咳嗽時にレティナが自然抜去したと、患者本人が歩いてナースステーションに訪...
事例区分:事故
事例ID:A4589CCD3220D7CB8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
痰が硬く、気切孔に痰が詰まった事例。深夜帯で痰が硬くTチューブより吸引するが、なかなか引けない状況であった。8...
事例区分:事故
事例ID:A4D82895EF7F87D9C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与するため、担当していた麻酔科...
事例区分:事故
事例ID:A827E1CEF3298846A
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
頸部膿瘍が縦隔膿瘍へ進展を認めたため、緊急で全身麻酔下で深頸部膿切開術、縦隔膿瘍切開術を施行した。その際、頸部...
事例区分:事故
事例ID:A89F04A97CA5095FD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術目的で入院。3日後の8:14〜「咽喉食摘+頚部郭清+気管切開,遊離皮弁術」開始。 17:42、手術終了しX...
事例区分:事故
事例ID:AE8209EC89B4E11C7
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後皮弁があり、気道確保にストレートチューブを使用していた。チューブを固定せずに経過をみていた。術後ICU管理...
事例区分:事故
事例ID:AF44408156C7EA4C1
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下咽頭癌T4症例で嚥下障害あり、栄養管理目的の胃瘻留置を耳鼻科から依頼された。嚥下障害の改善を目的に局所の姑息...