事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0D4D3EFC6C3879D3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ自己抜管。
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8745DC37F5DBBF
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の際の閉創時、針糸でドレーンを縫い込んでしまった。6日後の抜去時に抵抗があることに気づき、糸を外す処置が必...
事例区分:
事故
事例ID:
A30994933F370C7BE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁狭窄症治療のため入院。入院2日後に大動脈弁置換術施行。術後、全身管理のためICUに入室。術後5日目の2...
事例区分:
事故
事例ID:
A414E7A8643522F4C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブのカフチューブが取れていることを発見する。
事例区分:
事故
事例ID:
A664F414E637FE61A
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＦＤＬカテーテルの自己抜去後に呼吸状態が悪化した事例。患者は，腹部大動脈瘤に対する手術後，ＩＣＵから重症個室管...
事例区分:
事故
事例ID:
A6682102755BA649E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＴ検査前にドレーンバッグを交換したが、水封せずクランプして移送した。ＣＴ室でバッグの状況を確認せずクランプを...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D64D83BBD57CA5A
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
局所麻酔下でスパイナルドレーンを留置しようとしたが、穿刺が困難で有り、5回穿刺を施行した。5回目の穿刺施行時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A72DA8DDCA43584EA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時より肺癌治療目的に入院されていた患者のCV留置を行っていた。カテーテル留置時にガイドワイヤーの抜去が必要...
事例区分:
事故
事例ID:
A850D2B91BB4160BE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に手術台から術後ベッドへ移乗させるときに、患者の体幹の下にロールボードを挿入し、複数人の医療者で移乗...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F7AAB837A5D08A9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤に対し、人工血管置換術後の患者。腎不全の既往歴があり、左手首にシャントが造設され、使用していた。術...
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