事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A231FF61FBA3ABE34
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時50分、昼食のため、ベッド水平位から食事しやすい姿勢に整えようと、左胸腔ドレーンが引っ張られていない...
事例区分:事故
事例ID:A249F9F4A28C528D3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左下葉肺がんの患者が、手術後に誤嚥性肺炎を発症した。 ・その後、呼吸状態が悪化したため、挿管した。 ・挿管後...
事例区分:事故
事例ID:A277081041686D9A7
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
睡眠中であった本人が自分で体を起こし、ベッド柵に固定していたキューインワンを倒してしまい水封ができなくなった。...
事例区分:事故
事例ID:A29DAB273B4A35CC2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕よりカルボプラチン投与中の患者。ドリップアイのアラームがなったため訪室すると落下不良あり、逆血も見られず...
事例区分:事故
事例ID:A2FDA69E3692F9EDE
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.6:30頃、胸腔ドレーン(アスピレーションカテーテル)を観察し、挿入部から接続部までの長さを測定すると前勤...
事例区分:事故
事例ID:A5B7E148E41B0B51D
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔ドレナージ(水封)開始する。2日後、排液バッグ内に胸水2080mL貯留しているため、バッグ交換。3日後、...
事例区分:事故
事例ID:A7A18805B79D21DAC
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンバッグの水封室に蒸留水を入れないでドレーンを接続した。ドレーンからの排液540mL流出後、クランプ...
事例区分:事故
事例ID:AB71175600AD6F5B5
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時22分に透視室にて術者は当事者1が当事者2の指導のもとで施行した。患者に右手を頭まで拳上してもらい左側臥...
事例区分:事故
事例ID:AC52F555C77A02724
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器外科の肺癌の手術のため、麻酔導入前に胸椎レベル7/8で硬膜外カテーテルを挿入。麻酔導入し手術開始。胸腔鏡...
事例区分:事故
事例ID:AD41FE1A70C1FAAB4
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
難治性の左気胸で入院し、胸腔内癒着療法を行っていた患者。気漏が治まらず、気漏部位の固定に胸腔内造影を行った際に...