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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A014A45A5140094E8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊髄腫瘍術後に留置していたドレーンを、術後2日目に抜去しようとしたが、抵抗があり抜去出来なかった。回転を加えた...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A4023FCE438ACA4D5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性脳腫瘍に対し、開頭腫瘍摘出術施行。硬膜外ドレーン留置。翌日、ドレーン抜去を試みるが困難であり、断裂してし...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E77974CE3371CDD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫に対して、穿頭血腫除去術を施行した。翌0:00頃、担当看護師が訪室した際、ミトン及び手関節の抑制...
事例区分:
事故
事例ID:
A63516F75EFB730B2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時より球麻痺による自力排痰困難とSpO2の低下あり、人工呼吸器管理としていた。JCS1-2〜2-10 筆談...
事例区分:
事故
事例ID:
A69ADB2DD851B73A0
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、脱水症状が見られ入院となり、膀胱留置カテーテルを挿入していた。入院後、体外付属物に触る様子が見られ、抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A7832242A8179E69B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換中、右側臥位にする最中、気切部より気管カニューレが抜けてしまった。呼吸器はベッドの左側にあった。 他ス...
事例区分:
事故
事例ID:
A83FC25FEE9CEBB01
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
摘出中の問題はなく腫瘍摘出を行い、術中MRIを撮影した。MRI撮影の後手術を再開したところ換気不全が判明した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A84B85159E0E798BC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレにて呼吸器装着中の患者がポータブルでのＸ?Ｐ撮影で放射線技師が来棟した。看護師と技師でベッドアッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A84EC2003AB15FA6B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
髄液漏予防目的にスパイナルドレナージを挿入。アクティブバルブ中圧にて管理。中圧時の指示は６時間毎のチェックで６...
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