事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A6F8CEF1E7F2A3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心疾患で入院中の患児。心不全症状著明となったため、末梢ルート確保後利尿剤のiv開始となった。2日後に末梢ルート...
事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A09CDE89ACE35B0A2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO2８０％となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で１８０度回...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A3451940200B650
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレを自己抜去した他児のおむつを交換していると、児の「ふげっ」という声が聞こえた。近くに居た医師が児...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BB5A12DEC5FB4AC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で心臓手術中に反回神経麻痺を認め、気道狭窄による呼吸苦があり当院で気管切開術を行った患児。前日スピーチカニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DC550EA7F6856F9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19時15分、肥厚性幽門狭窄で緊急入院した。点滴は他院から右手手背(第1指付け根近く)に挿入されていた。 18...
事例区分:
事故
事例ID:
A329E3202F688A513
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
近医にて気管切開術施行（気管カニューレメラソフィット径7.0ｍｍ挿入）。翌日、術後問題なく経過し当院へ転院とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EB65F03DCAE2D0
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃 患者がHR130〜168となったため、筋緊張が原因と考え日勤担当看護師は腹臥位に近い左側臥位にした。...
事例区分:
事故
事例ID:
A38BAB3E92A3B6B02
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児の沐浴後、看護師２名にて気切帯とＹガーゼを交換していたところ、気切帯のマジックテープを外す際にマジックテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E089F23C4706EEA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患児の気管切開部のガーゼと気切帯の交換時に気管カニューレを事故抜去した。
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