事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03989FCEA06D3F1E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚から左内頚へ中心静脈カテーテルを入れ替えた。留置後、Ｘ?Ｐ確認によってカテーテル先端が「浅い位置」にある...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BDA648179496561
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:10 CVポートからのルート内に逆血していることを発見し、生食フラッシュを試みるが通過せず。 2....
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3EA38B462544D8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸郭形成術後にて右肺切除しており、気管の変位のためかカフ漏れがあり、カフ圧を調整して様子をみていたと、日...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B9CE4FAB99E9D29
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、患者の当日の担当看護師であった。11時45分頃、患者がシャワー浴を希望したため、当事者は、ヘパリンロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DF910FB70E11505
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.消化管出血が疑われる患者で、上下部消化管内視鏡では易出血性病変が認められなかったため、カプセル内視鏡での小...
事例区分:
事故
事例ID:
A44057696CE0500FB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔内で栄養カテーテルがとぐろを巻くと緊張が強くなり、歯ぎしりが見られカテーテルを噛み穴が開くことがあった。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C3D4DE3C7D39F82
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
頚部膿瘍にて緊急入院、切開排膿・気管切開を施行した際に胃管を挿入した。翌日頚部ＣＴ施行した。夕方より白湯100...
事例区分:
事故
事例ID:
A64A975473AD998E4
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．9:00、右下腿の静脈からビーフリードを輸液ポンプを使用して滴下中、刺入部に異常はなかった。 2．12:3...
事例区分:
事故
事例ID:
A68BAD454944E1316
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来にて補液を行うため、左肘窩正中静脈にサーフロー留置針を用いて血管を確保した。留置針の刺入時には抵抗はなく、...
事例区分:
事故
事例ID:
A82B5BA2C0A9E18C3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンより持続灌流中の患者。9時30分に患者は術後で吻合部の確認のために内視鏡室へ入室した。検査前にリカ...
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