事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0BF38D513DC92AB9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00、バルーンカテーテルの入れ替えを予定。男性であり、主治医に依頼したが、前立腺肥大なくリスクが低いため...
事例区分:
事故
事例ID:
A1977D58E02452DA8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルート確保が困難となりつつあり、加療に支障を来す恐れが高く、かつ誤嚥性肺炎を併発していたため、経鼻胃管から...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C996F02A91F794C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ADL全介助で、理解はされているが発語は時折見られる状況であった。入院時より、分泌物貯留しており、ネブライザー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F0B6DC77FD7C2BF
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜糸当日の21時、白湯を注入するため、栄養チューブをイディアルボタンに接続した時、患者が右手でイディアルボタン...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F05C1F17E86EEB1
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はGuillain-Barre症候群で、嚥下・構音障害、呼吸筋麻痺あり。すでに気切されており、人工呼吸器は...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E7EE850C7FF5CB7
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿閉にて、12年前にA病院にて膀胱瘻を造設。膀胱瘻にシリコンフォーリーカテーテル留置していた。(医師にて１回／...
事例区分:
事故
事例ID:
AAED0DEF79174A3C8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17:00 前日に挿入した胃管が口腔内でとぐろを巻いた状態になっているのを発見した。 17:30 研修医が胃管...
事例区分:
事故
事例ID:
AB536731B872DAF94
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろうチューブの先端が腹壁内にあり20Fr 2.5ｃｍ〜3.0ｃｍに入れ替えた。入れ替え16日後に胃ろうチュー...
事例区分:
事故
事例ID:
ACAD431BF06706157
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
同室患者の観察目的で訪室したら、患者が室内トイレまで歩いて留置していた尿道カテーテルが引っ張られている状態を発...
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