事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A11D2038F69BC71AA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時30分、末梢ルートと膀胱留置カテーテルを自己抜去し、両ルートがちぎられた状態で患者が廊下にいるところを発...
事例区分:
事故
事例ID:
A15F6EA8022AC18C9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞の患者でＩＡＢＰで補助循環している患者。19時40分、シリンジポンプが残量で鳴り、ＣＶのノルアドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D092CBADC885A3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管挿管して呼吸管理を行っていた。挿管後５日目頃から体位などでカフからのエア漏れの出現と消失を繰り返し...
事例区分:
事故
事例ID:
A32EB7276E1801038
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた（ボーカレイド7.5挿入）。翌日（気管切開後2日目）16時15分、看護師１名がボーカレイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A32F77A99E4288DA8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はうっ血性心不全で当院循環器内科外来通院中であった。 前月終わり頃から労作時呼吸苦があり、改善しないためか...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C5591EE6D52094A
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管困難症例であり喉頭ファイバーを用いて挿管したが食道挿管であった。
事例区分:
事故
事例ID:
A4900A1AF29F42201
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性心筋梗塞によるうっ血性心不全、重症肺炎で入院。左内頚静脈から12FrトリプルルーメンCVカテーテルを留...
事例区分:
事故
事例ID:
A6164B5C26BE57694
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管狭窄のため留置していた気管カニューレ（アジャストフィット）が抜け、患者自ら抜けた状態でナースステーションに...
事例区分:
事故
事例ID:
A67618325667148FD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全入院中の患者が誤嚥による低酸素脳症から心停止になりコードブルーを要請した。医師が気管挿管後、NGチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FD2AF71A1A79384
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈に16cm固定で中心静脈カテーテルが留置されていた患者。認知症があり自己抜去予防のため、家族の同意の...
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