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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A015CBC5A8F0737F6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前縦隔腫瘍に対し、治療方針決定のための緊急手術（生検術）を施行した。術前よりCTで巨大縦隔腫瘍・気管支の圧迫を...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CCF8BFF66D99FA2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後縫合不全で人工呼吸器管理をしていたが、呼吸状態の改善を認めたために、抜管と喀痰量が多いために抜管後にミニト...
事例区分:
事故
事例ID:
A26FE8DD3CDB0D9EA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管困難症となり集中治療室にて麻酔科医師により挿管を行った。しかし、内視鏡を使っても挿管できず。その間に低酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D092CBADC885A3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管挿管して呼吸管理を行っていた。挿管後５日目頃から体位などでカフからのエア漏れの出現と消失を繰り返し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D82895EF7F87D9C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与するため、担当していた麻酔科...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D64D83BBD57CA5A
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
局所麻酔下でスパイナルドレーンを留置しようとしたが、穿刺が困難で有り、5回穿刺を施行した。5回目の穿刺施行時に...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D7BDA56DF0D8A6B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17:30頃、他院からの紹介で70歳代の女性患者が下部消化管穿孔疑いで緊急入院となった。精査の結果、患者はS状...
事例区分:
事故
事例ID:
A70C3778FC873BF79
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹下右腎摘出術を行った患者。下大動脈内に伸展している腎腫瘍の切除のため腎臓摘出を予定された。手術当日、全身麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C487FF5255E1279
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵管内乳頭粘液性腫瘍に対して腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術を実施した。術前に0.25％アナペインを硬膜外ルートに接...
事例区分:
事故
事例ID:
A83FC25FEE9CEBB01
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
摘出中の問題はなく腫瘍摘出を行い、術中MRIを撮影した。MRI撮影の後手術を再開したところ換気不全が判明した。...
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