事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A030FDB094361C308
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルの挿入部の消毒をしようとした際、ソーバビューシールドがなかなか剥がれなかったため、ハサミで切れ込...
事例区分:事故
事例ID:A067044F06FE173B3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素、中心静脈カテーテル(左Fe)等ルート類挿入中の患者であり、連日不穏がある患者であった。ルート類触る様子は...
事例区分:事故
事例ID:A0BA253AF3D550113
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル交換時、バルーンの水を抜くことができず、カテーテル抜去困難となる。ガイドワイヤーを使用して、バルーン...
事例区分:事故
事例ID:A0C594B8F436CDF00
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は透析日であったが、朝から38℃の熱があった。主治医から、カロナール200mg1錠内服指示あり、服薬し透析...
事例区分:事故
事例ID:A0DE3F0F941DD1332
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与後に右頚部痛を訴えた。頚部エコーで確認したが原因がわからず、3日後にポート造影検査をしたところ、造...
事例区分:事故
事例ID:A117A7D38A9049608
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱精査にて夜間急患センターを受診。胆嚢炎疑いあり、造影CTを実施した。 右前腕に、看護師が点滴のために留置し...
事例区分:事故
事例ID:A18AA6208B9CE3433
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工吸器をしていたが、ウィーニングを開始しており、開始2日目以降は終日離脱し人工鼻を装着していた。1...
事例区分:事故
事例ID:A1C996F02A91F794C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ADL全介助で、理解はされているが発語は時折見られる状況であった。入院時より、分泌物貯留しており、ネブライザー...
事例区分:事故
事例ID:A1D2CB6B8E0C3E0E1
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺操作自体は特に困難はなかった。同部位の穿刺時に内針の再挿入はしていない。透析開始30分程で、返血側の透析回...
事例区分:事故
事例ID:A219CD75D2E3722CD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.放射線科にてCVポート留置術を施行。留置時は、単純X-P撮影写真で上大静脈内にカテーテルがあることを確認し...