事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07EAFB72F94F4C11
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10:10 X-P撮影後に車椅子で移送中。点滴チューブが長かったため巻き込みの危険性があると思い、点滴チュ...
事例区分:事故
事例ID:A09A49206D727C373
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
7ヶ月前、便潜血陽性にて近医でCS施行。上部直腸に2型腫瘍認め、生検にてGroup5と診断された。6ヶ月前に消...
事例区分:事故
事例ID:A117A7D38A9049608
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱精査にて夜間急患センターを受診。胆嚢炎疑いあり、造影CTを実施した。 右前腕に、看護師が点滴のために留置し...
事例区分:事故
事例ID:A6682102755BA649E
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CT検査前にドレーンバッグを交換したが、水封せずクランプして移送した。CT室でバッグの状況を確認せずクランプを...
事例区分:事故
事例ID:A7C584EE0BDD40B40
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆管空腸吻合部狭窄に対してカテーテル内ろう化を試みた際に尾状葉胆管枝を吻合部と誤りdeep cannulati...
事例区分:事故
事例ID:A7DEA5D4F6FE8E8B8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、右上腕よりPICC留置を行った際に、左上腕からのカテーテルが自然逸脱して冠静脈洞内に迷入していることを発...
事例区分:事故
事例ID:AB71175600AD6F5B5
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時22分に透視室にて術者は当事者1が当事者2の指導のもとで施行した。患者に右手を頭まで拳上してもらい左側臥...
事例区分:事故
事例ID:AB81497EFC05E6C07
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
検査時に放射線技師より胸水が貯留しているのを指摘された。 結果的には腹腔に留置してあったシャントチューブが抜け...
事例区分:事故
事例ID:AC08E0478483A9620
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーン管理にてコントロール中、術後4日目に吻合部腹側、背側ドレーンを内瘻カテーテルに入れ替え施行。吻合部腹側...