事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A09CDE89ACE35B0A2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO2８０％となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で１８０度回...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A3451940200B650
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレを自己抜去した他児のおむつを交換していると、児の「ふげっ」という声が聞こえた。近くに居た医師が児...
事例区分:
事故
事例ID:
A38BAB3E92A3B6B02
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児の沐浴後、看護師２名にて気切帯とＹガーゼを交換していたところ、気切帯のマジックテープを外す際にマジックテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E089F23C4706EEA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患児の気管切開部のガーゼと気切帯の交換時に気管カニューレを事故抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A587A67C1F5457975
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術の当日に気管切開チューブが逸脱。新生児科が初期対応し、主科の小児外科をコールした。小児外科到着まで2...
事例区分:
事故
事例ID:
A90C659AADBFABD8C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎27週3日で出生し、生後22日目の児であった。気管挿管中であるが、自力で頭位変換する児であり、予防的に頭部...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE7BDB27523CFC20
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日7:05，SpO2値の低下があり，看護師のバギングで85%まで上昇するが，人工呼吸器に接続するとSpO2が...
事例区分:
事故
事例ID:
AC7CEF8222AAC59FB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜との引き継ぎの際、チューブの深さ確認のためみぎ向きに体交をした。徐脈とSpO2の低下があったがマニュアル加...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBBB7EA4927E5466
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、呼吸窮迫症候群（超低出生体重児）で、人工呼吸器管理を行っていた。 看護師2名で、腹臥位（顔は右向き）か...
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