事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A15F6EA8022AC18C9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞の患者でＩＡＢＰで補助循環している患者。19時40分、シリンジポンプが残量で鳴り、ＣＶのノルアドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C7F518D1424FAE0
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間、ICU入室となりショックバイタルに対しカテコラミン投与とした。集中治療が必要なため、下大静脈からCV挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CCF8BFF66D99FA2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後縫合不全で人工呼吸器管理をしていたが、呼吸状態の改善を認めたために、抜管と喀痰量が多いために抜管後にミニト...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F3EA38B462544D8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸郭形成術後にて右肺切除しており、気管の変位のためかカフ漏れがあり、カフ圧を調整して様子をみていたと、日...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A26FE8DD3CDB0D9EA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管困難症となり集中治療室にて麻酔科医師により挿管を行った。しかし、内視鏡を使っても挿管できず。その間に低酸素...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D092CBADC885A3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管挿管して呼吸管理を行っていた。挿管後５日目頃から体位などでカフからのエア漏れの出現と消失を繰り返し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6FD6853D033FE6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に小児麻痺、陳旧性脳梗塞あり。敗血症性ショックとの診断で当院にて入院治療開始（挿管、右内頚CV挿入、CHD...
事例区分:
事故
事例ID:
A30994933F370C7BE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁狭窄症治療のため入院。入院2日後に大動脈弁置換術施行。術後、全身管理のためICUに入室。術後5日目の2...
事例区分:
事故
事例ID:
A32EB7276E1801038
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた（ボーカレイド7.5挿入）。翌日（気管切開後2日目）16時15分、看護師１名がボーカレイド...
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