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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
153件
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事例区分:
事故
事例ID:
A002E48C03F4BBAF6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1：00、膀胱留置カテーテル内の流出良好を確認。術後の安静目的で体幹抑制、両上肢抑制、離床センサーを設置してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A014A45A5140094E8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊髄腫瘍術後に留置していたドレーンを、術後2日目に抜去しようとしたが、抵抗があり抜去出来なかった。回転を加えた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0170C54DF7429605
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時に大量補液が必要であり、右内頚静脈より中心静脈カテーテル（トリプル）を挿入した。 入院2日目、8時のルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A01A6F8CEF1E7F2A3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心疾患で入院中の患児。心不全症状著明となったため、末梢ルート確保後利尿剤のiv開始となった。2日後に末梢ルート...
事例区分:
事故
事例ID:
A025B27CD45E71581
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後で尿道カテーテル留置中，術後４日目に患者がカテーテルを引きちぎった。カテーテルは固定の針糸貫通部位で断裂し...
事例区分:
事故
事例ID:
A030FDB094361C308
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルの挿入部の消毒をしようとした際、ソーバビューシールドがなかなか剥がれなかったため、ハサミで切れ込...
事例区分:
事故
事例ID:
A0327CC9B4F4422AA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、せん妄あり。不穏状態となり尿道カテーテルを自己抜去。尿道損傷をきたし、泌尿器科医師により、再挿入とした...
事例区分:
事故
事例ID:
A035BE39A438351DB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・1時12分：同室者よりナースコール有り訪室すると患者はベッド柵を下ろし、端座位となり、末梢点滴ルートを引きち...
事例区分:
事故
事例ID:
A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A067044F06FE173B3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素、中心静脈カテーテル（左Ｆｅ）等ルート類挿入中の患者であり、連日不穏がある患者であった。ルート類触る様子は...
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