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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
279件
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事例区分:
事故
事例ID:
A84B85159E0E798BC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレにて呼吸器装着中の患者がポータブルでのＸ?Ｐ撮影で放射線技師が来棟した。看護師と技師でベッドアッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7832242A8179E69B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換中、右側臥位にする最中、気切部より気管カニューレが抜けてしまった。呼吸器はベッドの左側にあった。 他ス...
事例区分:
事故
事例ID:
AABC4E14663703142
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ抜去による呼吸停止、心拍低下。
事例区分:
事故
事例ID:
A67209AF895E69935
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ストーマ閉鎖手術中に腹腔内膿瘍が判明し、膿瘍の原因としては、ネラトンカテーテル（以下、ネラトン）再留置の際に腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A219CD75D2E3722CD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.放射線科にてＣＶポート留置術を施行。留置時は、単純X-P撮影写真で上大静脈内にカテーテルがあることを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A32EB7276E1801038
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた（ボーカレイド7.5挿入）。翌日（気管切開後2日目）16時15分、看護師１名がボーカレイド...
事例区分:
事故
事例ID:
AE25CBD7B7CCB68DE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃残引けず。15:50 胃泡音確認する。胃泡音、正中の左より聴取できる。注入前はSp02値99%、脈拍80-9...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB6E619A93B5C866
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．麻酔後、看護師がバーデックス１４Fr温度センサー付きの膀胱留置カテーテルを挿入したが、１０ｃｍ程度で抵抗が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4A311FEB7C9BAC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．8時頃に他院から右気胸の紹介患者の連絡があり、9時50分に救急搬送された。 ２．外来で胸部Ｘ?Ｐ検査を実施...
事例区分:
事故
事例ID:
AFE9D44CB1DAD63D4
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後２日目にドレーンを抜去した。その後、経過良好であり退院して外来で定期的にフォローされていた。約1年後に抜釘...
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