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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0F1979C8D7A8D31D
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.患者は、誤嚥性肺炎のため人工呼吸療法、輸液療法中。 2.24G静脈留置針で右足背へ血管確保し、固定テープ(...
事例区分:事故
事例ID:A222AEAA814DA800F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生後4ヵ月10日、体重3240g、カフ有りの気管チューブを挿入し、人工呼吸管理している児。人工呼吸器の回路内に...
事例区分:事故
事例ID:A2639D2AED32CE05F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
陣痛発来したため入院となった。分娩待機室で経過を観察、分娩進行は緩徐であった。また恥骨痛や腰痛がかなり強く、尖...
事例区分:事故
事例ID:A309D65945AFD96B3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.15時50分頃、定期の気管カニューレ交換時、カニューレ抜去困難あり、カニューレを回すなどして抜去後、再挿入...
事例区分:事故
事例ID:A3B9F409B972552C3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7:23 ナースコール有り、訪室。呼吸器アラームあり、HR40〜60波形不明瞭、SpO2値なし。胸郭の動きなく...
事例区分:事故
事例ID:A466EF2230D7052B7
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者2が術者、当事者1が助手で、10時36分より全身麻酔下で手術が開始された。11時49分から40分間の下半...
事例区分:事故
事例ID:A50B844322C877E9C
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開腹で噴門形成術及び胃瘻造設術を行った。術後胃瘻ボタンへの変更に伴い、胃瘻に挿入中のバルーンサイズの変更(サイ...
事例区分:事故
事例ID:A5273525CB82DD3A7
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本事例は、急性胃腸炎と診断され入院し、入院翌日に心肺停止状態となり死亡に至った7歳女児の症例である。病理解剖の...
事例区分:事故
事例ID:A71F0B97BCD61E0D5
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
神経芽細胞腫再発に対して開頭腫瘍除去術施行し、術後抜管されICUに入室した。術翌日、電解質異常(低Na血症)を...
事例区分:事故
事例ID:A78549B6A0A7FCAC8
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患児は、腹部膨満が悪化してミルク投与が困難になっていた。そのため、NICUにて造影剤を使用して通過を確認したが...