事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A53B1C99794C900DB
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
絶食・抗生剤による保存的治療を行ったが改善が期待できないと判断し，PTGBA施行した。その際，21G針にて穿刺...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C6A76FBEA4A48EE
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝10時に患者が透析室に入室した。体重計の０点を２名の臨床工学技士で確認後、患者移動・チェックシートを用いて体...
事例区分:
事故
事例ID:
A99AD4A0580CF79C6
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液維持透析の回路を準備する際に、生食補液を回路に接続しなかった。一緒に準備をしていていた他者がプライミング後...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DDA161D4B7CCD5F
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9時30分頃に透析のため、エコー下で動脈に穿刺した。返血は表在化した伴走静脈に穿刺を施行した。１０時頃疼痛の訴...
事例区分:
事故
事例ID:
AA43BA25405DEB236
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右大腿静脈に透析用カニューレ針外套（クランプキャス、外径1.7mm×長さ52mm)を留置し4時間透析を行った。...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1B3ED78A7A3DB63
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．透析のためハッピーキャス16Gで左上腕を穿刺。内筒を抜きシリンジを接続し確認したが逆血がなく、外筒を微調整...
事例区分:
事故
事例ID:
AB95F5C068C2C9EF1
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
無尿で早急な腎機能の改善の可能性が乏しいために、血液透析＋血漿交換目的で腎臓高血圧内科に依頼があり、血管炎の鎮...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA114D71EE2024D8
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【事実経過】 10：05（透析開始1時間25分後）に静脈圧下限警報あり、ブザー停止し針先を確認するとシャント肢...
事例区分:
事故
事例ID:
ACEA4D4F9415F8AA8
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右前腕のシャント吻合部付近PTA施行。透析室にて穿刺されたが困難で、吻合部スリルなく、シャント音聞こえず。シャ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD10327995AD35871
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者には慢性心不全があり、気管支肺炎および気管支喘息加療目的で入院となって、酸素2L/minが投与されていた。...
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