事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
AECBAA0470410B733
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
救命救急センターに19分差で搬送された患者2名は、搬送時患者同定ができておらず「NEW CASE A」「NE...
事例区分:
事故
事例ID:
AF031E76CFF399290
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
尿管がんで化学療法後の患者。血小板低下のため、予定していた化学療法が中止となり緊急入院。入院後に血小板輸血の指...
事例区分:
事故
事例ID:
A06C1E9A359C8595D
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して、血液型不一致の臍帯血移植を行った。レシピエントはＯ型、ドナーＡ型であったので、「Ｏ型...
事例区分:
事故
事例ID:
A26B86FA9A0D62DA7
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
１５：００ごろ輸血のオーダーがあり、遅出の看護師が輸血管理室にＰＣを取りに行った。輸血管理画面より画面上と輸血...
事例区分:
事故
事例ID:
A88D2B1B8C2C86736
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血の指示があったが、当日輸血を行わなかった。熱型表にRBC2E、リーダー板には輸血予定と書かれており自分の情...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDD8C0ECE8F1FB7B
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
急性骨髄性白血病に対し、骨髄移植を行った患者。汎血球減少症に対し適宜輸血をしていた。 移植後29日目に血小板を...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE1B7C7AF5C7DC83
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
1.自己血採血オーダーを1週間前に施行した。その際、前回の採血を参考にして自己血貯血200mLをオーダーを実施...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA21848D54D8DB94
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
子宮頚部は左子宮動脈方向に裂傷しており、1 vicryl で2針修復した。また子宮動脈より噴出性の出血あったた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BB8E971C8792A6F
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
医師Ｘと医師Ｙの担当患者２名、患者Ａ血液型AB（+）濃厚血小板10単位、患者Ｂ血液型B型（+）濃厚血小板10単...
事例区分:
事故
事例ID:
A55BA202CC371E198
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
9時頃吐血あり。ショックバイタルとなったため、緊急血管造影施行の方針となったが、治療室使用中であったため、緊急...
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