事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04AB2F864B2C6CB3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧切迫にてER受診(BP 211/113mmHg)。アダラート5mg内服後に過降圧(sBP 110)し、構...
事例区分:事故
事例ID:A04FF454DECB867B0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム12000単位+生食12mLを1mL/hで持続投与しており、10時頃、当日分のシリンジを交換...
事例区分:事故
事例ID:A0553533398A18B67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者のペン型インスリンを全て薬品庫にある1つのトレイに入れて管理を行っていた。看護師Aがそのトレイの中から...
事例区分:事故
事例ID:A067DC19C5C915669
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌術後の患者。術後、敗血症及び副腎不全等認めたが、加療により腎機能障害(CRE1.2mg/dL、eGF...
事例区分:事故
事例ID:A0E3D0D582D5C564C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時〜翌日の15時30分まで、モルヒネ塩酸塩注10mg1mL4Aのシリンジに薬液が入っていない状態のまま、生...
事例区分:事故
事例ID:A0E722390E3214983
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:48に与薬車から処方箋と患者の内服薬を取り出し、経管台車の上で処方箋と内服薬を口頭にて照らし合わせて確認す...
事例区分:事故
事例ID:A0EC03AD588A48517
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者に対し、R-CHOP療法を予定。大腸癌の既往があるためレジメンからビンクリスチン(オンコビン...
事例区分:事故
事例ID:A1172BA43266C7779
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.回転性の眩暈精査目的でERを紹介受診した。 2.画像にて左小脳梗塞の診断。 3.神経内科医師がER看護師...
事例区分:事故
事例ID:A1451D5147C022BD1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を食堂で食べ終わり配薬介助をするため薬を持って行ったが、持って行った薬が別の患者のものであった。内服前に患...
事例区分:事故
事例ID:A14F22812E8A4BF6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パワーポート(採血可能なポート)に針を刺した時に、血液逆流の確認をせずケモ開始し、針がポート部から外れていた。...