事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A061AC4CB9F423F8D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.左足背部に24G留置針でルート確保し、カコージンD注0.1%200mgをシリンジポンプで開始した(10mL...
事例区分:事故
事例ID:A07C2ABF485070356
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・2日後の手術のため手術室より無水エタノール150mLを請求し、翌日払い出された。しかし、手術では使用しなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A0CB3A0A5B6956B0A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.18:15頃、就前薬の準備時、他患の対応のため確認を中断した。焦りがあり、咄嗟に薬をホッチキスで留めた。(...
事例区分:事故
事例ID:A0E3D0D582D5C564C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時〜翌日の15時30分まで、モルヒネ塩酸塩注10mg1mL4Aのシリンジに薬液が入っていない状態のまま、生...
事例区分:事故
事例ID:A0E722390E3214983
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:48に与薬車から処方箋と患者の内服薬を取り出し、経管台車の上で処方箋と内服薬を口頭にて照らし合わせて確認す...
事例区分:事故
事例ID:A103A8F8877AC7552
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者Aの夕食後薬を看護師Xと療養介助員の2人で確認した。 2.看護師Xは、患者Aの薬を持ち、患者Bに1人...
事例区分:事故
事例ID:A14F22812E8A4BF6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パワーポート(採血可能なポート)に針を刺した時に、血液逆流の確認をせずケモ開始し、針がポート部から外れていた。...
事例区分:事故
事例ID:A1D1674AC1BA65D70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開のために手術室に入室される。脊椎麻酔時、髄腔内に投与予定のマーカイン2.4mL+フエンタニル0.2mL...
事例区分:事故
事例ID:A1FAD886E1FA17238
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側精巣固定術術後。手術室で左手背に点滴留置していた。病棟へ帰室時に留置針が抜けかけていたため、新たに左手背に...
事例区分:事故
事例ID:A214B08AE9F974C56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝移植後の小児患者に対して、免疫抑制薬をタクロリムスからシクロスポリンへ変更することが決定し、ネオーラル内用液...