事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04FF454DECB867B0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム12000単位+生食12mLを1mL/hで持続投与しており、10時頃、当日分のシリンジを交換...
事例区分:事故
事例ID:A05B6F1FFBA666649
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺嚢胞に対する手術後にアセリオを8時間おきに1回につき70mg投与しようとオーダーをしたときに、70mLとオー...
事例区分:事故
事例ID:A07BFA4F0A8FDC596
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往:腎機能障害(Scr1.74)、糖尿病。 旅行先で自分の靴紐を踏んでエスカレーターで転倒し受傷。右大腿骨転...
事例区分:事故
事例ID:A0E3D0D582D5C564C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時〜翌日の15時30分まで、モルヒネ塩酸塩注10mg1mL4Aのシリンジに薬液が入っていない状態のまま、生...
事例区分:事故
事例ID:A0EC03AD588A48517
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者に対し、R-CHOP療法を予定。大腸癌の既往があるためレジメンからビンクリスチン(オンコビン...
事例区分:事故
事例ID:A1087AE2C8F160949
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIで膵頭部結節の増大あり。翌月、CTでさらに増大あり、浸潤性膵管癌が疑われた。翌々月に消化器外科受診。膵頭...
事例区分:事故
事例ID:A1172BA43266C7779
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.回転性の眩暈精査目的でERを紹介受診した。 2.画像にて左小脳梗塞の診断。 3.神経内科医師がER看護師...
事例区分:事故
事例ID:A12709C5D9C5D9757
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.脳梗塞発症前からワーファリンは内服されていたが、他院で脳梗塞治療後はエリキュースのみの内服に切り替えられて...
事例区分:事故
事例ID:A192099399B6B4CCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医療保護入院していたが、○月8日に退院予定であった。○月1日付けで退院処方がオーダーされ、薬剤部から病棟に払い...
事例区分:事故
事例ID:A1E9F3F9270052317
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に作成された基剤を借用して投与したところ、ノボリンR 10単位が入りの調製後の基剤であった。