事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A061AC4CB9F423F8D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.左足背部に24G留置針でルート確保し、カコージンD注0.1%200mgをシリンジポンプで開始した(10mL...
事例区分:事故
事例ID:A08E2FCE4F1B815FA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、メインルートからソルデム3A輸液500mL1袋+KCL注10mEqキット10mL1キット(40m...
事例区分:事故
事例ID:A0E1DFBB65F7176DD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグコロールP服用後、意識消失から死亡に至った。CT上大腸穿孔が認められた。
事例区分:事故
事例ID:A0E3D0D582D5C564C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時〜翌日の15時30分まで、モルヒネ塩酸塩注10mg1mL4Aのシリンジに薬液が入っていない状態のまま、生...
事例区分:事故
事例ID:A103A8F8877AC7552
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者Aの夕食後薬を看護師Xと療養介助員の2人で確認した。 2.看護師Xは、患者Aの薬を持ち、患者Bに1人...
事例区分:事故
事例ID:A1087AE2C8F160949
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIで膵頭部結節の増大あり。翌月、CTでさらに増大あり、浸潤性膵管癌が疑われた。翌々月に消化器外科受診。膵頭...
事例区分:事故
事例ID:A14F22812E8A4BF6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パワーポート(採血可能なポート)に針を刺した時に、血液逆流の確認をせずケモ開始し、針がポート部から外れていた。...
事例区分:事故
事例ID:A1FAD886E1FA17238
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側精巣固定術術後。手術室で左手背に点滴留置していた。病棟へ帰室時に留置針が抜けかけていたため、新たに左手背に...
事例区分:事故
事例ID:A21838B2085E79C67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて末梢静脈点滴にて抗がん剤を投与した患者が10日後に来院。点滴をしていたところが黒く痂疲になっ...
事例区分:事故
事例ID:A230B4BE239CE3F93
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期の血糖測定のため訪室し呼びかけるが反応がなく、流涎が見られた。BS41mg/dLと低く、低血糖時の指示の4...