事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00F2B9571D3E4C4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、バクタ配合顆粒の予定投与量は1日量0.4gであったが、DI確認にて成分量(トリメトプリム)での換算と気...
事例区分:事故
事例ID:A04FF454DECB867B0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウム12000単位+生食12mLを1mL/hで持続投与しており、10時頃、当日分のシリンジを交換...
事例区分:事故
事例ID:A0553533398A18B67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者のペン型インスリンを全て薬品庫にある1つのトレイに入れて管理を行っていた。看護師Aがそのトレイの中から...
事例区分:事故
事例ID:A05B6F1FFBA666649
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺嚢胞に対する手術後にアセリオを8時間おきに1回につき70mg投与しようとオーダーをしたときに、70mLとオー...
事例区分:事故
事例ID:A06A15A552A0CCBFD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス100mg/10mL+生食40mLを2mL/hで持続投与されていた患者。8:30頃、主治医よりアルブ...
事例区分:事故
事例ID:A070DA58D7D0ECE96
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸バンコマイシン35mg+生理食塩水10mLの指示であったが、塩酸バンコマイシン350mg+生理食塩水10m...
事例区分:事故
事例ID:A07BFA4F0A8FDC596
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往:腎機能障害(Scr1.74)、糖尿病。 旅行先で自分の靴紐を踏んでエスカレーターで転倒し受傷。右大腿骨転...
事例区分:事故
事例ID:A07C2ABF485070356
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・2日後の手術のため手術室より無水エタノール150mLを請求し、翌日払い出された。しかし、手術では使用しなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A090E24D69506E2E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常,硝子体手術で眼内にガスを注入する場合SF6を使用する。朝の準備の段階で,SF6ガスボンベが空になっていた...
事例区分:事故
事例ID:A095FE83400F236CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Xが入院し、持参した薬剤を病棟薬剤師へ預けた。病棟薬剤師は持参薬確認後看護師へ返却した。看護師は、患者Xの...