事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A067DC19C5C915669
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌術後の患者。術後、敗血症及び副腎不全等認めたが、加療により腎機能障害(CRE1.2mg/dL、eGF...
事例区分:事故
事例ID:A0B7C4339AB8C1BD4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血便精査と大腸ポリープ切除目的で大腸内視鏡予定であった。しかし、前処置のモビプレップを約1リットル飲んだところ...
事例区分:事故
事例ID:A14F22812E8A4BF6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パワーポート(採血可能なポート)に針を刺した時に、血液逆流の確認をせずケモ開始し、針がポート部から外れていた。...
事例区分:事故
事例ID:A1A54D0B257A0A3DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
保険薬局で調剤された外来処方は、アヘンチンキ3mL 1日2回朝夕14日であった。水薬ボトル500mL2本に、ア...
事例区分:事故
事例ID:A1C6AA338692BCC4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛、嘔吐患者の点滴指示において、「プリンペラン」を入力すべきを「プリンク」と入力したことによる誤薬。 プリン...
事例区分:事故
事例ID:A214B08AE9F974C56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝移植後の小児患者に対して、免疫抑制薬をタクロリムスからシクロスポリンへ変更することが決定し、ネオーラル内用液...
事例区分:事故
事例ID:A28A4AC0F2B5F15E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを投与して収縮期血圧100mmHg前後で経過していた。 午後より70 mmHg台に血圧低下あり...
事例区分:事故
事例ID:A2A107E6D934FEFA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕よりナベルビンを生理食塩液で希釈したものを投与した。投与が終了し、最後に生理食塩液を点滴しようとしたとき...
事例区分:事故
事例ID:A34FB82EDD12E456B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医(経験7年)は主治医に、骨吸収抑制剤ゾレドロン酸注を使用するか相談し、主治医は「ゾメタをフルドーズで投与...
事例区分:事故
事例ID:A37D8BC0A7A49DCBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド過剰投与のアクシデント。クローン病に対して回腸上行ストーマ造設後、腹腔内膿瘍に対して治療中の患者。...