事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A060E7D6C1BABC951
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.退院処方で乳酸カルシウム水和物300mg(カルシウム原薬量)を処方した。乳酸カルシウム水和物は、添付文書内...
事例区分:事故
事例ID:A070DA58D7D0ECE96
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸バンコマイシン35mg+生理食塩水10mLの指示であったが、塩酸バンコマイシン350mg+生理食塩水10m...
事例区分:事故
事例ID:A214B08AE9F974C56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝移植後の小児患者に対して、免疫抑制薬をタクロリムスからシクロスポリンへ変更することが決定し、ネオーラル内用液...
事例区分:事故
事例ID:A29EE49A4827FEF4D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:00、患者Xに吸入指示があったが、学校の授業が始まってしまい実施することができなかった。準備もしていなか...
事例区分:事故
事例ID:A3CC79A43005EE4EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児無呼吸に対する薬剤の投与量を1/4量に減量するつもりが、前日と同量をオーダーしてしまい、本来投与すべき量...
事例区分:事故
事例ID:A3CDB56D05BF2A6DF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVダブルルーメンカテーテルより輸液が投与されている児。昨日ICUより退室していた。朝の採血時に医師が、胸水が...
事例区分:事故
事例ID:A44E041AC18111FF1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
この患者の前に使用したプロポフォールの残液が注射器に入りストレッチャーの下のかごに残っており、当患者のプロポフ...
事例区分:事故
事例ID:A46B6709B6176BE9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中のルートトラブル。本日より化学療法開始。15時よりメイン:生食150mLを60mL/h、側管よりラス...
事例区分:事故
事例ID:A487EB648AA233D7B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
低カリウム血症に対して、KCL持続静注を末梢ルートから開始したが、約49時間後に漏れてしまい、手背の腫脹、血管...
事例区分:事故
事例ID:A7A4654DCBD9EE67E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイコボリン投与時間間違え。14時30分〜翌日の14時までMTX投与し、本日8時よりロイコボリン投与開始となっ...