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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1D1674AC1BA65D70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開のために手術室に入室される。脊椎麻酔時、髄腔内に投与予定のマーカイン2.4mL+フエンタニル0.2mL...
事例区分:事故
事例ID:A4074C16B43D0631B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科術前訪問では喘息の既往について患者より聴取し、併せて薬剤のアレルギー歴の聴取を行っていたが、薬剤によるア...
事例区分:事故
事例ID:A469E51033F99397B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌のOP患者で病棟より抗生剤投与されて入室した。入室時は異常なかったため、抗生剤投与速度を速めた。硬膜...
事例区分:事故
事例ID:A489EB9036CFF2F39
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス静注直後、血圧が110台から60台に低下し、ショック状態となった。サクシゾン静注、エフェドリン、ネ...
事例区分:事故
事例ID:A4CDDC23601F28735
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15、手術室入室、「腹腔鏡下低位前方切除術」実施。15:38、手術終了し、16:16、抜管、16:25、リ...
事例区分:事故
事例ID:A5CCBDBE79C9EBDC2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術以前に投与していたコアテックの組成は1mL/hr:0.05γであった。手術時,麻酔科医はミルリーラもコアテ...
事例区分:事故
事例ID:A5F0E7A49C8E6E5B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
扁桃摘出術中に、脈拍が上がったところでフェンタニルを投与したつもりが、5倍希釈ボスミンと取り違えて投与したため...
事例区分:事故
事例ID:A76F0718E52FD13E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・緊急手術の患者。 ・麻酔導入、挿管後、抗生剤を投与した後(約7分後)に、HR上昇・気道内圧上昇・血圧低下・酸...
事例区分:事故
事例ID:A7B93490D47D551DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時20分より全身麻酔が開始され、16時58分から腹腔鏡下虫垂切除術・腹腔ドレナージ術施行(手術所要時間:0...
事例区分:事故
事例ID:A844F5F65A80F553D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室での麻薬常備薬の管理において、フェンタニル0.5mg1箱(5アンプル)が不明であることが発覚した。