事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0758DCA95E871D49
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より鎮静の希望があり5年前にも使用したミダゾラム2.5mLを使用し、検査終了。声掛けをするが開眼されず。9...
事例区分:事故
事例ID:A07BFA4F0A8FDC596
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往:腎機能障害(Scr1.74)、糖尿病。 旅行先で自分の靴紐を踏んでエスカレーターで転倒し受傷。右大腿骨転...
事例区分:事故
事例ID:A103A8F8877AC7552
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者Aの夕食後薬を看護師Xと療養介助員の2人で確認した。 2.看護師Xは、患者Aの薬を持ち、患者Bに1人...
事例区分:事故
事例ID:A1451D5147C022BD1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を食堂で食べ終わり配薬介助をするため薬を持って行ったが、持って行った薬が別の患者のものであった。内服前に患...
事例区分:事故
事例ID:A1E11B0DDEA990C8B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回4コース目の化学療法であり、DAY8で本来ならばパクリタキセルのみの投与予定であったが、医師が入力の際にD...
事例区分:事故
事例ID:A21838B2085E79C67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて末梢静脈点滴にて抗がん剤を投与した患者が10日後に来院。点滴をしていたところが黒く痂疲になっ...
事例区分:事故
事例ID:A2A107E6D934FEFA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕よりナベルビンを生理食塩液で希釈したものを投与した。投与が終了し、最後に生理食塩液を点滴しようとしたとき...
事例区分:事故
事例ID:A2B288EDA4C8285C1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が処方入力の際、1回/3〜4週の投与とすべきところを、3日連続投与のオーダーを出してしまった。薬剤部薬務室...
事例区分:事故
事例ID:A3057815BB0DCBE13
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃吻合部狭窄のため内視鏡センターにてバルン拡張術実施した。7日後に2回目のバルン拡張術を9:30頃開始されたが...
事例区分:事故
事例ID:A3FB9319E5F09D475
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者へ、ゾルピデムの処方が2つオーダーされ、どちらもゾルピデム5T/回の処方が出されていた。一方はストック返...