事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00F2B9571D3E4C4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、バクタ配合顆粒の予定投与量は1日量0.4gであったが、DI確認にて成分量(トリメトプリム)での換算と気...
事例区分:事故
事例ID:A060E7D6C1BABC951
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.退院処方で乳酸カルシウム水和物300mg(カルシウム原薬量)を処方した。乳酸カルシウム水和物は、添付文書内...
事例区分:事故
事例ID:A07BFA4F0A8FDC596
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往:腎機能障害(Scr1.74)、糖尿病。 旅行先で自分の靴紐を踏んでエスカレーターで転倒し受傷。右大腿骨転...
事例区分:事故
事例ID:A1E11B0DDEA990C8B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回4コース目の化学療法であり、DAY8で本来ならばパクリタキセルのみの投与予定であったが、医師が入力の際にD...
事例区分:事故
事例ID:A214B08AE9F974C56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝移植後の小児患者に対して、免疫抑制薬をタクロリムスからシクロスポリンへ変更することが決定し、ネオーラル内用液...
事例区分:事故
事例ID:A22A3DA0203523A9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月23日に抗リウマチ薬(メトトレキサート錠)が再開になった際、他の薬剤とともに、2日分処方され、薬剤師(当事...
事例区分:事故
事例ID:A38B93D74DED9972B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はDI確認にて成分量(トリメトプリム)での換算と気付かず成分量のまま数量を記入してしまった。調剤者は、用量...
事例区分:事故
事例ID:A826F3C0FD90FF7BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ1.6mg+5%ブドウ糖500mLで投与していた。翌朝、安定していた血中濃度が極端に低下した。前日の...
事例区分:事故
事例ID:A844F5F65A80F553D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室での麻薬常備薬の管理において、フェンタニル0.5mg1箱(5アンプル)が不明であることが発覚した。
事例区分:事故
事例ID:A84978D6FADFAE3D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーダー番号1234と5678の2人の患者の薬包をそれぞれ違う薬袋に入れて病棟に搬送した。それぞれの患者は1包...