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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07C2ABF485070356
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・2日後の手術のため手術室より無水エタノール150mLを請求し、翌日払い出された。しかし、手術では使用しなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A090E24D69506E2E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常,硝子体手術で眼内にガスを注入する場合SF6を使用する。朝の準備の段階で,SF6ガスボンベが空になっていた...
事例区分:事故
事例ID:A1D1674AC1BA65D70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開のために手術室に入室される。脊椎麻酔時、髄腔内に投与予定のマーカイン2.4mL+フエンタニル0.2mL...
事例区分:事故
事例ID:A3A19D863B70C304F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
診療科の自科麻酔で脊椎麻酔を行った際、準備段階において医師Aに看護師BとCが「等比重でいいですか」と確認したと...
事例区分:事故
事例ID:A4074C16B43D0631B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科術前訪問では喘息の既往について患者より聴取し、併せて薬剤のアレルギー歴の聴取を行っていたが、薬剤によるア...
事例区分:事故
事例ID:A465AE47E78842CB2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障の手術は「デカドロン」「0.75%キシロカイン」「オビソート」の薬剤を使用する。準備として、「デカドロン...
事例区分:事故
事例ID:A469E51033F99397B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌のOP患者で病棟より抗生剤投与されて入室した。入室時は異常なかったため、抗生剤投与速度を速めた。硬膜...
事例区分:事故
事例ID:A489EB9036CFF2F39
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス静注直後、血圧が110台から60台に低下し、ショック状態となった。サクシゾン静注、エフェドリン、ネ...
事例区分:事故
事例ID:A4CDDC23601F28735
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15、手術室入室、「腹腔鏡下低位前方切除術」実施。15:38、手術終了し、16:16、抜管、16:25、リ...
事例区分:事故
事例ID:A520C52B598976CCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート造設手術中、患者の血圧上昇と、体動が激しくなったため、鎮静目的にて術者から「ドルミカム2mLIV」の...