事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A267CA0AB48CFEE53
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖発作、横紋筋融解、腎不全に伴うアシドーシスの患者。意識レベル変動あり内服困難のため、持続点滴でヴィーンD...
事例区分:事故
事例ID:A30320414B8455B51
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回のセツキシマブ投与であり、医師が薬剤投与を行った。 投与直後より呼吸困難、血圧低下出現。直ちに薬剤投与を中...
事例区分:事故
事例ID:A7A4654DCBD9EE67E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイコボリン投与時間間違え。14時30分〜翌日の14時までMTX投与し、本日8時よりロイコボリン投与開始となっ...
事例区分:事故
事例ID:A8127D9180BD81CC5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管切開術後もランドセンを使用しながら経過を見ていた。術後、他の内服薬の再開時にランドセンだけ別にオーダーを立...
事例区分:事故
事例ID:A8EA453E612297EC9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
フラグミンを24時間で3.4mL(0.68バイアル)投与するべきところを、24時間で3.4バイアルの指示をし、...
事例区分:事故
事例ID:A8FDE4B145CBC182C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、薬剤の調製を行なう際、麻薬注射処方箋を見ながら、「オキファスト注50mg5mL1A、生理食塩液45m...
事例区分:事故
事例ID:AC21619F24D02F74F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者よりナースコールあり、点滴終了のコールと予測した。 点滴台の上に生食ロック用のシリンジが残っているか見...
事例区分:事故
事例ID:AC730B5EF21E3000A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイド性DMにてBS4点測定+ノボラピット30mix中フレックスペンSCスライディングしていた患者。昼より...
事例区分:事故
事例ID:ACBB179ED4E72A4D9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は70才代女性,他病院で左大腿骨頸部骨折の骨接合術後,右趾の色調不良,疼痛増強で歩行不可となり足趾壊疽の進...
事例区分:事故
事例ID:AE332496FA4F91A08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は70歳代女性,腹部大動脈瘤,狭心症の既往があり,他院で手術,治療を行っていたが,動脈硬化性疾患が著明で胸...