事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A84978D6FADFAE3D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オーダー番号1234と5678の2人の患者の薬包をそれぞれ違う薬袋に入れて病棟に搬送した。それぞれの患者は1包...
事例区分:事故
事例ID:A826F3C0FD90FF7BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プログラフ1.6mg+5%ブドウ糖500mLで投与していた。翌朝、安定していた血中濃度が極端に低下した。前日の...
事例区分:事故
事例ID:AD91DE9118CFE0D68
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他Aクリニックよりワーファリンが処方されていた。ワーファリン2.5mg/dayを服用しており、PT-INR:2...
事例区分:事故
事例ID:A8A549D8E3A492291
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は継続してジルチアゼム塩酸塩錠30mg 2錠分2、朝夕 食後で内服していた。その後、脈拍低下、徐脈、低血圧...
事例区分:事故
事例ID:AE7E43E8E9A2C8391
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピオグリタゾン錠15mg×2錠が一包化指示で、他3薬剤とともに処方されていた。一包化出来ない薬剤が一包化分とは...
事例区分:事故
事例ID:A214B08AE9F974C56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝移植後の小児患者に対して、免疫抑制薬をタクロリムスからシクロスポリンへ変更することが決定し、ネオーラル内用液...
事例区分:事故
事例ID:A22A3DA0203523A9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月23日に抗リウマチ薬(メトトレキサート錠)が再開になった際、他の薬剤とともに、2日分処方され、薬剤師(当事...
事例区分:事故
事例ID:AE40BE3CE68FAFF37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産で入院加療中の患者に、「リトドリン錠5mg、1日4回(毎食後・眠前)」の処方オーダーが出ていたが、リト...
事例区分:事故
事例ID:A060E7D6C1BABC951
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.退院処方で乳酸カルシウム水和物300mg(カルシウム原薬量)を処方した。乳酸カルシウム水和物は、添付文書内...
事例区分:事故
事例ID:A07BFA4F0A8FDC596
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往:腎機能障害(Scr1.74)、糖尿病。 旅行先で自分の靴紐を踏んでエスカレーターで転倒し受傷。右大腿骨転...