事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
AD10327995AD35871
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者には慢性心不全があり、気管支肺炎および気管支喘息加療目的で入院となって、酸素2L/minが投与されていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D1961DE06DFF57D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害に対する単純血漿交換施行時に、患者血漿が分離・廃液されていないことに気づかないまま治療が継続された結果...
事例区分:
事故
事例ID:
A260C81C9B5335BC3
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
左肩腱板断裂手術後、もともと易肩脱臼のため患肢を三角巾、バストバンドにて固定をしっかりするよう指示あり。シャン...
事例区分:
事故
事例ID:
A25E5DAD5A6D24408
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：30車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ100から、ＦＤＸ120へ変更に...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1B3ED78A7A3DB63
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．透析のためハッピーキャス16Gで左上腕を穿刺。内筒を抜きシリンジを接続し確認したが逆血がなく、外筒を微調整...
事例区分:
事故
事例ID:
AA43BA25405DEB236
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右大腿静脈に透析用カニューレ針外套（クランプキャス、外径1.7mm×長さ52mm)を留置し4時間透析を行った。...
事例区分:
事故
事例ID:
A49C378502AD88650
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は看護師へ「キシロカイン持ってきて、ナートの固定をするから」と口頭で指示を出す。（医師は局麻用のキシロカイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EFF68FE1C2DDD46
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析が終了し起床し血圧値136/89、独歩にて体重測定を行った。歩行の際はふらつき見られなかった。体重測定後、...
事例区分:
事故
事例ID:
A046DC8506C0C3FD8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:
事故
事例ID:
ACEA4D4F9415F8AA8
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右前腕のシャント吻合部付近PTA施行。透析室にて穿刺されたが困難で、吻合部スリルなく、シャント音聞こえず。シャ...
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