事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A57CF0D668923EDD8
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.超低出生体重児で出生した。 2.現在は、身長31.8cm、体重1230ｇであった。 3.オムツ交換や体...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3A4961C6FB325D7
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
1.重度胎児発育不全・停止の既往があった。 2.出生後骨系統疾患で精査、治療中であった。 3.出生後6日目...
事例区分:
事故
事例ID:
A587A67C1F5457975
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術の当日に気管切開チューブが逸脱。新生児科が初期対応し、主科の小児外科をコールした。小児外科到着まで2...
事例区分:
事故
事例ID:
ACBBB7EA4927E5466
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、呼吸窮迫症候群（超低出生体重児）で、人工呼吸器管理を行っていた。 看護師2名で、腹臥位（顔は右向き）か...
事例区分:
事故
事例ID:
AA4CC2DB252F78058
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児、出生体重582ｇ、日齢6日の新生児が、急に高ナトリウム血症となり、その原因として、輸液の調製時...
事例区分:
事故
事例ID:
AC504DF8AAD080C15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドレーゲルによりSIMV＋PSモードで呼吸管理中の患者。呼吸器回路内に加湿が多いためレベルを変更中に突然加湿器...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CAD5DDC1E7520EB
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
腹部精査のために腹部X線をNICU病棟にて正面、側面にて撮影。体位変換などでの児の啼泣あり。検査完了後SpO2...
事例区分:
事故
事例ID:
A1995AFB963FD2696
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
骨折の原因は不明。シーネ固定を実施した。
事例区分:
事故
事例ID:
ACC3E1F0FC45C0B4F
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３：２０患児は入眠していた。担当看護師は、他の２名の看護師へ「アラームが鳴ったら対応して下さい」と依頼し休憩に...
事例区分:
事故
事例ID:
AF7E4FA802C5DEBD1
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13時ごろ 右肘部に中心静脈カテーテル（PIカテーテル）確保。夕方より右手手指の血色不良あり。テープの貼り替え...
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