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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
159件
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事例区分:
事故
事例ID:
A850F73CAD3DF214D
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
胆管癌術後で嚥下障害のある患者に小腸瘻を造設。術後6日目に正中創からの栄養剤の漏出、7日目に淡血性の排液も認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A32EB7276E1801038
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた（ボーカレイド7.5挿入）。翌日（気管切開後2日目）16時15分、看護師１名がボーカレイド...
事例区分:
事故
事例ID:
AC873651C721F1C39
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーにて中腋窩線やや背側のスペース大きい部位マーキングして消毒、局所麻酔後にカテラン針用いて試験穿刺施行。暗...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A829EA06574B179
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.気管支鏡検査施行し、中葉扁平上皮癌と診断され、肺炎を併発し入院となった。タゾピペにて治療開始し、肺炎から両...
事例区分:
事故
事例ID:
A765861BC1EC66AB3
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
大動脈弁置換術施行し，ICUにて管理を行っていた。術後5日目の13時頃突然意識レベル低下し，BP，HRが急速に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DE02B46C87D45F0
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
仙骨部に色調変化を認めていたが皮膚保護剤未使用にて表皮剥離を認めた。被覆剤使用するが継続的な観察が不十分であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
AFD257D23461E5A29
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
回腸導管の陥没
事例区分:
事故
事例ID:
A961E386AADDCB6EA
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
6:30に心エコー検査のため鎮静剤を追加投与。 6:50頃，トイレに行くため，他スタッフに声をかけずにフロアを...
事例区分:
事故
事例ID:
A576795DFCA24FE03
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
酸素投与しており，労作時呼吸苦あるが，安静時は呼吸苦なし。呼吸状態が悪化してきたため，酸素10Lに増量するもS...
事例区分:
事故
事例ID:
A642CC6CAC1B84CB8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌手術を施行、右胸腔ドレーンを挿入し、メラ アクアコンフォートを接続（その際は破損・異常なし）。21時頃、...
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