事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3CC79A43005EE4EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児無呼吸に対する薬剤の投与量を1/4量に減量するつもりが、前日と同量をオーダーしてしまい、本来投与すべき量...
事例区分:事故
事例ID:A46B6709B6176BE9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中のルートトラブル。本日より化学療法開始。15時よりメイン:生食150mLを60mL/h、側管よりラス...
事例区分:事故
事例ID:A487EB648AA233D7B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
低カリウム血症に対して、KCL持続静注を末梢ルートから開始したが、約49時間後に漏れてしまい、手背の腫脹、血管...
事例区分:事故
事例ID:A4CDFC08E2DED9DA1
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
オムツ交換実施時、左下肢腫脹、熱感があるのを発見した。左下肢を触れても苦痛表情はなかった。主治医に報告し診察、...
事例区分:事故
事例ID:A639502C847B05433
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
左手末梢第2趾にDIV挿入中。KCL20mL+NS20mLを1.5mL/hにて投与していた。21時30分点滴確...
事例区分:事故
事例ID:A7A4654DCBD9EE67E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイコボリン投与時間間違え。14時30分〜翌日の14時までMTX投与し、本日8時よりロイコボリン投与開始となっ...
事例区分:事故
事例ID:A8127D9180BD81CC5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管切開術後もランドセンを使用しながら経過を見ていた。術後、他の内服薬の再開時にランドセンだけ別にオーダーを立...
事例区分:事故
事例ID:A8420007AF7BF74D5
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
インシデント発生2日前に輸液終了し、CVへパロック中であった児。母へCVへパロックの手技指導を実施するため、5...