事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DFBB708F88B5982
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッドから転落状態で意識不明患者発見、その後心肺停止となり死の転帰となった。この死亡に関しては、Ai等、慎重に...
事例区分:事故
事例ID:A103E120BD0B58C68
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院後よりNSVTあり、自然消失しバイタルサイン変化ないため経過観察となっていた。13時22分にモニター上NS...
事例区分:事故
事例ID:A4FFED1624713DE18
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急内視鏡開始したところ,胃内に大量に凝血塊があった。前回止血した部位の潰瘍治癒が遷延しており,同部からの再出...
事例区分:事故
事例ID:A55BA202CC371E198
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
9時頃吐血あり。ショックバイタルとなったため、緊急血管造影施行の方針となったが、治療室使用中であったため、緊急...
事例区分:事故
事例ID:AB8621B6C2FE1BCD2
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
消灯前訪室すると口呼吸を浅くしており、すぐにサクション施行し、SPO2・血圧測定するが測定できず。他看護師にも...
事例区分:事故
事例ID:AC32AA6786D2559E3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症の患者。病棟リカバリー室で生体監視モニター管理していた。ファーストラウンドを行い、脈拍85回/分...
事例区分:事故
事例ID:ACB240E12DAB5AD65
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
陳旧性心筋梗塞、持続性心室頻拍でICD移植後の患者。結核性胸膜炎による胸水貯留を認め、心電図モニターによる観察...
事例区分:事故
事例ID:AD2C40E779502441F
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時より再三の指導に関わらず安静指示を守れない状態が続いていた。せん妄症状が出現するようになり、精神科医師に...
事例区分:事故
事例ID:AD4B206A7714EA681
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.うつ病・自殺企図にて医療保護入院された患者。 2.無断離院にて近くの池に入水したところを保護され病院に救急...
事例区分:事故
事例ID:AE9908CD02E1765BE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SpO2が測定できずモニターアラームが鳴っていたが、アラームを消し続け末梢静脈ラインを確保していたところPEA...