事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AAC033D07FA257010
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後約4ヵ月後に他院で心内膜炎と診断され、その病院の心臓血管外科で緊急手術となった。患者から術後尿路感染を発症...
事例区分:事故
事例ID:A99B5E80D6C6AC1E4
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当該患者はB型慢性肝炎にて6年8ヶ月前より抗HBV薬を投与し、3ヶ月に一度腹部エコーと採血を行っていた。報告者...
事例区分:事故
事例ID:A1977D58E02452DA8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルート確保が困難となりつつあり、加療に支障を来す恐れが高く、かつ誤嚥性肺炎を併発していたため、経鼻胃管から...
事例区分:事故
事例ID:A6FA6F79AC20AC0E1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中不安により言動が落ち着かず、医師の指示にて16時40分に抗不安薬を内服。再度眠れないとの訴えでDr確認の元...
事例区分:事故
事例ID:AD59586321A8E5818
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
13時20分頃、Nsコールあり、他Nsがトイレへ見守りの元誘導した。身障者トイレが使用中であったため、本人希望...
事例区分:事故
事例ID:A8420007AF7BF74D5
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
インシデント発生2日前に輸液終了し、CVへパロック中であった児。母へCVへパロックの手技指導を実施するため、5...
事例区分:事故
事例ID:A1DEC86CCDB7F3A0B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の手術終了後、清掃委託業者が手術室の清掃の際に、吸引器の中にある紙パックの廃棄物をとりだした。メスが...
事例区分:事故
事例ID:A25E5DAD5A6D24408
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9:30車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がFDX100から、FDX120へ変更に...
事例区分:事故
事例ID:A639502C847B05433
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
左手末梢第2趾にDIV挿入中。KCL20mL+NS20mLを1.5mL/hにて投与していた。21時30分点滴確...
事例区分:事故
事例ID:A0DFBB708F88B5982
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッドから転落状態で意識不明患者発見、その後心肺停止となり死の転帰となった。この死亡に関しては、Ai等、慎重に...