事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05C90097E86966A7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で外減圧開頭術を行い脳室ドレナージを施行。手術室から退室し病棟帰室。脳室ドレナージを架台に取り付ける際に患...
事例区分:
事故
事例ID:
A108FA502C74589D0
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
労作性狭心症病変の左回旋枝部狭窄に対して経皮的冠動脈形成術を実施。術中十分な血圧が得られないことから左主幹部入...
事例区分:
事故
事例ID:
A12709C5D9C5D9757
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.脳梗塞発症前からワーファリンは内服されていたが、他院で脳梗塞治療後はエリキュースのみの内服に切り替えられて...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A1525FC66475B3B
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
15:37、離床センサーが作動したため看護師2人で対応し、センサーを再装着し電源を入れた。 15:47、通りが...
事例区分:
事故
事例ID:
A62D6CDC62048C0C4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行性脳卒中に対し、当院倫理委員会で承認済みの投与方法で急速飽和であるバイアスピリン錠100mg3錠、クロビド...
事例区分:
事故
事例ID:
A807473723AE771DA
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腰椎穿刺をＬ４／５から行い、不可能であればＬ２／３で行う予定であった。Ｌ４／５、Ｌ２／３で腰椎穿刺を行ったが、...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE7B49342BD4F789
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
手術施行部位が頚椎3〜6番の予定であったが4〜7番に施行されていた。頚椎後方拡大施行。手術翌日、術後CTを施行...
事例区分:
事故
事例ID:
AB91AD52FAF95FDCE
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1. AMI PCI後 2. 8：10 朝食後、口腔ケアを施行、内服薬介助を行った。 3. 飲水可能なよう...
事例区分:
事故
事例ID:
AC3FC50FE056272E6
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
毎日のドレナージバッグの交換の際に、４点クランプ解除の確認が不十分で、オーバードレナージとなってしまった。
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