事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A138140CFB377195C
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
他院よりイレウス疑いで当科外来に紹介。診察時は排便を認めており身体所見上はイレウス所見は認めなかったが、CT施...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C6AA338692BCC4C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹痛、嘔吐患者の点滴指示において、「プリンペラン」を入力すべきを「プリンク」と入力したことによる誤薬。 プリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F3D75821A173F86
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭部癌の診断で手術施行した。手術室で内頚静脈に留置されていたエドワーズオキシメトリーCVカテーテル（ダブルル...
事例区分:
事故
事例ID:
A348541DFF7EC6C80
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
手術中に使用した放射線ガーゼ1枚を右腎と肝臓の間に遺残。手術器具をまとめる為に使用していた白ガーゼが術野外に廃...
事例区分:
事故
事例ID:
A47570D40598A72FB
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
消化管穿孔にて穿孔単純閉鎖、洗浄ドレナージ施行後に呼吸器管理のためにＩＣＵに入院。2日後、患者が「左の付け根が...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E0375BE98D8B063
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレーターのアラームが鳴り他看護師が訪室すると、挿管チューブが抜去されていた。医師に報告し直ちに再挿管とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A5EAF121DF2EEC518
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1時10分、病室で物音がしたため訪室すると、患者がベッドから1mほど離れた病室の通路で転倒しているのを発見する...
事例区分:
事故
事例ID:
A647C845BDDF8D44D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間よりビソルボンＳ（院内製剤、添付文書通りに希釈された製剤：1回5mL1日3回）でのネブライザーの使用が開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A722B722AFDB6F9E2
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
膀胱直腸ろう手術の目的で入院し、膀胱カテーテルを留置した。夜間は膀胱留置カテーテルからの尿は看護師が破棄してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AA847A5E5B87860
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔管理中、麻酔器呼吸回路二酸化炭素吸着剤(以下、ソーダライム）カセットを交換後、呼吸回路より漏れが発生し...
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