事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06C1E9A359C8595D
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して、血液型不一致の臍帯血移植を行った。レシピエントはＯ型、ドナーＡ型であったので、「Ｏ型...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BB8E971C8792A6F
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
医師Ｘと医師Ｙの担当患者２名、患者Ａ血液型AB（+）濃厚血小板10単位、患者Ｂ血液型B型（+）濃厚血小板10単...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A937D281270F5C3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、当直当番の研修医が朝処置に病棟に来て、看護師に病棟で必要な処置の内容を確認。看護師は「他患者の処方依頼と...
事例区分:
事故
事例ID:
A252A1A5651770CB0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過去に入力されていた身長の値は正確だったが、入院時に身長・体重を測定した際、身長を誤ってカルテへ入力し、上書き...
事例区分:
事故
事例ID:
A26B86FA9A0D62DA7
報告年:
2017
事例の概要:
輸血
事例の内容
１５：００ごろ輸血のオーダーがあり、遅出の看護師が輸血管理室にＰＣを取りに行った。輸血管理画面より画面上と輸血...
事例区分:
事故
事例ID:
A799DA99D5D155307
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入中、エコーガイド下で施行したが、途中エコーを離して針を進めたところ、動脈穿刺をしてしまっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8EA453E612297EC9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フラグミンを２４時間で３．４ｍＬ（０．６８バイアル）投与するべきところを、２４時間で３．４バイアルの指示をし、...
事例区分:
事故
事例ID:
AC23DB599A2BFC6E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時に当該患者を訪室、その際に「お薬ください」と言われた。オーバーテーブルに、一日分の内服薬が配薬ケースに入れ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE7BBAB8DBFDE6A6C
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
9時34分、血算結果(PLT7.7万)を報告した。当日の目視カウント担当の技師Aが末梢血標本にて、血小板凝集を...
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