事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A108FA502C74589D0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
労作性狭心症病変の左回旋枝部狭窄に対して経皮的冠動脈形成術を実施。術中十分な血圧が得られないことから左主幹部入...
事例区分:事故
事例ID:A2978441027BEEC83
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の配薬時患者確認の際、患者Aに名前を名乗ってもらうことを怠り、患者Aの前で患者Bの名前を口頭で確認した...
事例区分:事故
事例ID:A2A08FCA2CAC31A9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00頃 アブレーション開始前の麻酔を行う際に、通常はソセゴン・レペタンを投与し、その後呼吸状態の確認を行...
事例区分:事故
事例ID:A3057815BB0DCBE13
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃吻合部狭窄のため内視鏡センターにてバルン拡張術実施した。7日後に2回目のバルン拡張術を9:30頃開始されたが...
事例区分:事故
事例ID:A32A013156FF66B68
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左肘関節の痛みの訴えあり湿布で様子をみていた。患者から「手術翌日にベッド柵に腕をぶつけた」と訴えがありX-Pを...
事例区分:事故
事例ID:A5A6F1ACC7CA9D9DF
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者観察にて右大腿部の腫脹を発見。経過観察するも腫脹増強、XPにて右大腿大転子下骨折を認めた。意識障害にて、本...
事例区分:事故
事例ID:A67618325667148FD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全入院中の患者が誤嚥による低酸素脳症から心停止になりコードブルーを要請した。医師が気管挿管後、NGチューブ...
事例区分:事故
事例ID:A8A549D8E3A492291
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は継続してジルチアゼム塩酸塩錠30mg 2錠分2、朝夕 食後で内服していた。その後、脈拍低下、徐脈、低血圧...
事例区分:事故
事例ID:A9DF92E30C35A0819
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で肺炎球菌ワクチンの予防接種施行。本人が通知のはがきを持参され、通常の手順に沿って注射を実施した。副反応の...
事例区分:事故
事例ID:AA71F148C4D9AE2DF
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術は患者A、患者B両者ともペースメーカー植込み術の予定であった。当日部屋では3例の手術が予定されていた。1例...